Jeugdzorgorganisaties falen schandelijk bij horrorhuis

JOEP DERKSEN

KAAG EN BRAASSEM – Het rapport van de Inspectie Jeugdzorg geeft een schokkend beeld in het leven van twee kinderen die tien jaar lang in angst en beven in een horrorhuis hebben gewoond. 'Professionals' van allerlei hulpverlenende instanties liepen de deur plat om te praten, praten en praten. Maar uiteindelijk leidde al dat gepraat alleen maar tot een meisje dat ondervoed en onderkoeld buiten haar eigen voordeur gezet wordt en vervolgens bijna overleed aan een hartstilstand.

Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland (nu: Jeugdbescherming West), Cardea, Horizon, Curium en het Kernteam Kaag en Braassem: allemaal hebben ze gefaald in het onderkennen van de ernst van de mishandeling van de kinderen. De instanties weigerden informatie met elkaar te delen uit angst voor het schenden van de privacy. De Inspectie Jeugdzorg maakt korte metten met dit gemaksexcuus: 'Het beroepsgeheim is niet het geheim van de gezondheidszorgmedewerker, maar het geheim van het gezin of het kind. Het beroepsgeheim is bedoeld om de burger te beschermen tegen het onnodig openbaar maken van persoonlijke informatie. In veel situaties van (het vermoeden van) kindermishandeling zorgt achterhouden van informatie voor andere bij de zorg voor het gezin en kind betrokken ketenpartners niet voor bescherming van het kind, maar levert juist schade op voor het kind, soms met fatale gevolgen.' De instantie vervolgt: 'Als een gezondheidszorgmedewerker informatie achterhoudt is die daarmee natuurlijk niet de veroorzaker van de (fatale) gevolgen, maar wel (mede)verantwoordelijk dat een situatie kon ontstaan waarin de dader tot zijn of haar daden kon komen.'

Uit het onderzoek komt verder naar voren dat minimaal zes verschillende gezinsvoogden met het gezin in aanraking kwamen. En allemaal begonnen ze weer van voren af aan. Als de ouders dan aangeven, dat er geen problemen zijn, wordt dat keer op keer voor zoete koek geslikt. Het meisje wordt op advies van Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland in 2013 niet onder toezicht geplaatst. Het rapport laat weten: 'De ingezette hulpverleningstrajecten pasten steeds wel bij de beoogde doelen, maar pasten niet altijd bij de daadwerkelijke problematiek binnen het gezin die al jaren speelde. De instellingen waren daarbij onvoldoende scherp op de veiligheid van beide kinderen. Over het algemeen werd te

weinig hulp ingezet om zicht te krijgen op de veiligheid van kind 2. De instellingen beoordeelden en wogen nooit alle signalen in samenhang met elkaar. Hulpverleners

spraken met de kinderen, echter door de steeds wisselende hulpverleners bouwden zij geen vertrouwensrelatie met de kinderen op. Een andere vertrouwenspersoon, bijvoorbeeld van school, werd niet ingezet voor de kinderen.'

Het onderzoeksrapport gaat verder: 'Voor beide kinderen is al in 2011 een machtiging uithuis-plaatsing aangevraagd en verkregen, maar de uithuisplaatsing werd niet geëffectueerd. Geen van de betrokken instellingen stelden een veiligheidsplan op en alle betrokkenen waren daarnaast onvoldoende scherp op overige signalen die in verband stonden met onveiligheid, zeker wat betreft kind 2. Het merendeel van de professionals besprak met de vader en de stiefmoeder dat bepaalde gedragingen jegens de kinderen niet toelaatbaar waren. Concrete afspraken over het beperken van veiligheidsrisico’s werden echter niet gemaakt en professionals controleerden niet of deze gedragingen niet meer voorkwamen. Wat betreft de dochter zijn veiligheidsrisico’s door alle betrokken instellingen steeds onvoldoende beperkt.'

Ook toen er 'ernstige signalen' waren van mishandeling van het meisje werd er niet opgetreden. 'Veilig Thuis handelde onvoldoende bij een acuut onveilige situatie van kind 2. Hoewel ernstige signalen (lichamelijk letsel) bestonden over de veiligheid van kind 2 zorgde Veilig Thuis niet voor directe opheffing van deze situatie. Keer op keer trok de biologische moeder de afgelopen jaren aan de alarmbel, maar even zo vaak werd ze door de instanties opzij geschoven, omdat zij deze noodsignalen beschouwden opvatten als rancune naar aanleiding van de scheiding. De instanties moeten de komende zes maanden allerlei verbeteringen doorvoeren. Daarna gaat de Inspectie Jeugdzorg beoordelen of de verbeterplannen volledig, realistisch en ambitieus zijn. Verscherpt toezicht door de Inspectie Jeugdzorg wordt door deze instantie niet uitgesloten.